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刘保和熟读经典,辨方证属五苓散合

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刘保和熟读经典,辨方证属五苓散合

汉殇帝和教学是Hong Kong市中医药大学第4届大学生,国家第五批老中医药读书人学术经验承继老师。孝元皇和熟读优良,集思广益,临证50余年,擅用经方,尤其是疑难杂症及肿瘤病痛,常力起沉疴。

案 例

“清上温下”治阴囊湿疹

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

张某,女,贰11岁。二〇〇六年5月二三十一日看病。诉:面部皮肤过敏四个月。病人面部满布皮肤过敏,此落彼起,始终不断,已有5个月,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天早晨可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,天天1次。月经拾拾虚岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌石榴红胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,深夜起夜后身热、汗出,吐血,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,一时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

诊断:(肾阳不足,上热下寒)耳湿疹。

二〇〇八年4月9日二诊:诸症缓慢解决,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,水肿。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤姜豆金当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓个12克,猪苓10克,马蓟15克,泽泻12克,红豆15克,干归10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。

治则:调补肾阳,清上温下。

二〇一〇年八月10日三诊:诸症继续革新,小便喜气洋洋多了,腰膝酸软、发凉感显著缓慢消除。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制盐附子改为18克,继服7剂。

方药:瓜蒌瞿麦丸:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂,水煎服。

2009年1月十三日四诊:诸症渐不显著,双下肢无力,无分明冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附片改为20克,继服7剂。

二诊:上方服至4剂,牛皮癣渐消,并未有长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

药后无不适,停药。

三诊:坏疽性脓皮症完全熄灭,大便平常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。

体 会

瓜蒌瞿麦丸出自《日用本草》。《中药志》记载:“不饥食少,有水气,其人若渴,瓜楼瞿麦丸主之。”又《内经》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”病者早上小便频数,实属肾阳不足,膀胱气化不行之食积不消;肾阳不足,水液不能够蒸腾于上,则头面因热象而出耳湿疹。本方以附子、茯苓块、瞿麦,蒸腾水液并宣发水液于上;天花粉甘寒育阴,并引天阳下落;生山薯斡旋于中,助阴阳会友,则上热下寒之症自除。后以其便干不净,脐左压痛,故用四逆散参与方中,疏肝气以利三焦畅通,故诸症皆愈。

急性包茎属临床常见病,也属难治病,平日疗程较长,轻便反复。对本病的治病,冯世纶反对滥用理气药和解表化瘀药,主见按证投方,方证对应。

“温肺化饮”治鼻鼽

至于五苓散方证

庞某,男,21虚岁,学生。2012年10月15日看病。诉打喷嚏、流清涕5年。伤者过敏性中耳炎已八年,每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。同期觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未发掘格外。不知饥饱已有7个月,多食则胃部胀满,饮水后更为不舒,必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐还能够。胃脘部有振水音。舌暗黑润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

价值观感到,五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医术》一书中也提出本方证的求证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、风火牙痛者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有带下、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮产生的日光、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

确诊:鼻鼽(过敏性急性鼻咽炎)。

关于赤山豆秦哪散方证

表达:水饮内盛,上逆犯肺。

四季豆当归曲散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病人脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三十二五日,惊痫如鸠眼,七三十16日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤豆干归散主之。”又见于《本草图经·惊惶吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤豆当归曲散主之。”方书中对本方的应用罕见说到,以致有读书人以为本方组方毫无法度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中提出:“方中赤姜豆可排痈脓,祛湿热,土当归利水以加速脓液外散,二药相合,对于全身处处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其活血益气,多与他方合用于泌尿系病魔、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

治疗原则:温肺蠲饮,化气行水。

至于瓜蒌瞿麦丸方证

处方:小朱雀汤:炙麻黄5g,桂枝10g,干姜6g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,五味子6g,炙甘草6g。4剂。水煎服。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《中药志·消渴水肿脚气水肿脉证并治第十三》第11条:“小便短赤者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓皮、山药、盐附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张机工学》一书中把本方证归于太阴病,同一时候提议本方用于“心烦不眠,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

二诊:晨起已不打喷嚏,流涕缩小。大便同前,诉如泥状,曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓个20g,白术10g。7剂,水煎服。

对此案辨证论治的梳理

三诊:喷嚏未发,晨起虽仍有鼻涕,但较前变稠。胃感安适,已知饥饱。大便较前成形,多数呈条状,日2次。原方继服14剂。

患儿以小便十二分就诊,结合燥咳、汗出及身热等,辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。思虑到病人高龄病久、下身乏力及发凉,当有阴证之阙如,故合用清热凉血治理太湖阴之赤角豆秦哪散加狗脊、血余炭。前方取效,二诊在首方基础上有效性瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合,三诊、四诊继续递增破阴之力,终收全功。

四诊:晨起已不流鼻涕了,大便已成形,日1次。拍击其胃脘部,已无振水音。嘱其继服14剂。电话随同访谈,后知其诸症未再复发。

《金匮·痰饮头痛病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,结合“伤寒表不解,心下有水气……”之小青龙汤证,可以看到“支饮”即“心下有水气”,是水气上逆而迫于胸、肺之证。

该案就算未发咳逆,但鼻流清涕、喷嚏达七年以上,并伴胃脘部拍击有水声,胃内有气,按之嗳气,咽部并有膈噎感,大便不成形,日行3~4次,此与小黄龙汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为符合。盖此乃水停中焦,水气上逆则嗳气,并咽部有膈噎感;甚则水邪上逆,从鼻而出流清澈的凉水涕;水邪下流于肠间则大便稀,次数多。

首诊以小黄龙汤温化水饮,水邪上逆之势鲜明缓慢解决,故喷嚏消失,流涕减弱。但便稀如前,继加茯苓个、淅术,实为与苓桂术甘汤合方,温化与益气同用,诸症始愈。《温病条辨》云:“病痰饮者,当以温药和之”,于此案可以看到其不易。本病病位在中焦与肺,肾不虚,尺脉有根,故可用小黄龙汤。如肾阳虚衰,尺脉微者,则应慎用麻黄、细辛。可仿《药物学大成》肾气丸化裁医疗。

刘炳和验证不囿张成功规,确有佳效。看似“新思路”,实为证实求因,抓病机,是祖国历史学“辨证论治”的丰盛显示,更是对中医杰出的熟习精晓与灵活选用。刘淑和“读美丽,做明医”的教导,确是中医人努力的主旋律与进步的携带。

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